Nez-Care

Voornaam (zoals vermeld op paspoort/ID-bewijs)

Roepnaam

Achternaam (zoals vermeld op paspoort/ID-bewijs)

Nieuw veld:

Correspondentieadres (indien afwijkend van het woonadres)

Relatie tot aanvrager

Indien niet de aanvrager zelf deze aanvraag indient, naam contactpersoon

Nieuw veld:

E-mail

Contactpersoon bij nood

Persoonlijke gegevens Wij vragen je onderstaande vragen naar waarheid in te vullen. Wij gaan vertrouwelijk met deze informatie om. Ik heb eerder gebruik gemaakt van de diensten van Nez-Care

Ja

Nee

Geslacht

Man

Vrouw

Mijn gewicht

De aard van uw situatie: Senior / lichamelijke beperking, namelijk:

Welke zorg heeft u tijdens de vakantie nodig?

Geef een duidelijke omschrijving van de uw zorgbehoefte. Indien u een zorgplan heeft, wilt u deze hier uploaden.

Welke hulpmiddelen heeft u daar bij nodig?

Anders, namelik:

Kunt u zelfstandig staan (eventueel met een hulpmiddel of ondersteund door 1 of 2 personen

Kunt u minimaal 10 meter lopen. (eventueel met een hulpmiddel of ondersteund door 1 of 2 personen)

Ik gebruik een rolstoel

Mijn rolstoel is inklapbaar

Instemming beeldgebruik: Ik geef toestemming om foto's waar ik op sta te delen via de Sociale Mediakanalen en de website van Nez Care SARL.

Nieuw veld:

Optie 1

Aanmeldformulier Nez-Care 2025

Aanmeldformulier Nez-Care 2025

©Copyright 2025- Nez-Care - gecertificeerd door Iamorocco.com