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Si el solicitante no presenta esta solicitud, nombre de la persona de contacto

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Persona de contacto de emergencia

Datos personales Le solicitamos que complete las preguntas a continuación con veracidad. Tratamos esta información de forma confidencial. He utilizado los servicios de Nez-Care antes

Y

De soltera

Género

Hombre

Mujer

Mi peso

La naturaleza de su situación: Tercera edad / discapacidad física, a saber:

¿Qué cuidados necesitas durante tus vacaciones?

Proporcione una descripción clara de sus necesidades de atención. Si tiene un plan de atención, cárguelo aquí.

¿Qué herramientas necesitas para esto?

silla de ruedas

silla de ducha

loro

cama alta/baja

ascensor activo (stalift)

Elevación pasiva (elevador)

cartero

En caso contrario, a saber:

¿Puedes mantenerte de pie de forma independiente (posiblemente con ayuda o con el apoyo de 1 o 2 personas)?

¿Puedes caminar al menos 10 metros? (posiblemente con ayuda o apoyado por 1 o 2 personas)

Yo uso una silla de ruedas

Mi silla de ruedas es plegable

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