Nez-Care

Förnamn (som anges på pass/ID)

Anropssignal

Efternamn (som anges på pass/ID)

Nytt fält

Korrespondensadress (om annan än bostadsadress)

Förhållande till sökande

Om den sökande inte lämnar in denna ansökan, namn på kontaktperson

Nytt fält

E-post

Akut kontaktperson

Personuppgifter Vi ber dig att svara på frågorna nedan sanningsenligt. Vi behandlar denna information konfidentiellt. Jag har använt Nez-Cares tjänster tidigare

Och

Född

Kön

Man

Kvinna

Min vikt

Din situations natur: Senior / fysisk funktionsnedsättning, nämligen:

Vilken vård behöver du under din semester?

Ge en tydlig beskrivning av dina vårdbehov. Om du har en vårdplan, ladda upp den här.

Vilka verktyg behöver du för detta?

Annars, nämligen:

Kan du stå självständigt (eventuellt med hjälpmedel eller med stöd av 1 eller 2 personer)

Kan du gå minst 10 meter? (eventuellt med hjälpmedel eller med stöd av 1 eller 2 personer)

Jag använder rullstol

Min rullstol är hopfällbar

Samtycke till användning av bilder: Jag ger tillåtelse att dela foton där jag förekommer via sociala mediekanaler och webbplatsen för Nez Care SARL.

Nytt fält

Alternativ 1

Nez-Care 2025 registreringsformulär

Nez-Care 2025 registreringsformulär

©Copyright 2025- Nez-Care - Certifierad av Iamorocco.com