Nez-Care

Primeiro nome (conforme consta no passaporte/identidade)

Indicativo de chamada

Sobrenome (conforme consta no passaporte/identidade)

Novo campo

Endereço para correspondência (se diferente do endereço residencial)

Relação com o requerente

Caso o requerente não apresente esta solicitação, nome da pessoa de contato

Novo campo

E-mail

Pessoa de contato de emergência

Dados pessoais Pedimos que você responda às perguntas abaixo com sinceridade. Tratamos essas informações de forma confidencial. Já usei os serviços da Nez-Care antes

E

Não

Gênero

Homem

Mulher

Meu peso

A natureza da sua situação: Idoso/deficiência física, nomeadamente:

Quais cuidados você precisa durante suas férias?

Forneça uma descrição clara de suas necessidades de cuidados. Se você tem um plano de cuidados, envie-o aqui.

Quais ferramentas você precisa para isso?

cadeira de rodas

cadeira de banho

papagaio

cama alta/baixa

elevação ativa (stalift)

elevação passiva (elevação)

carteiro

Caso contrário, a saber:

Você consegue ficar de pé sozinho (possivelmente com ajuda ou apoiado por 1 ou 2 pessoas)

Você consegue andar pelo menos 10 metros? (possivelmente com um auxílio ou apoiado por 1 ou 2 pessoas)

Eu uso uma cadeira de rodas

Minha cadeira de rodas é dobrável

Consentimento para uso de imagens: Dou permissão para compartilhar fotos nas quais apareço por meio dos canais de mídia social e do site da Nez Care SARL.

Novo campo

Opção 1

Formulário de inscrição Nez-Care 2025

Formulário de inscrição Nez-Care 2025

©Copyright 2025- Nez-Care - Certificado por Iamorocco.com