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Si le demandeur ne soumet pas cette demande, nom de la personne à contacter

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Et

Née

Genre

Homme

Femme

Mon poids

La nature de votre situation : Senior / handicap physique, à savoir :

De quels soins avez-vous besoin pendant vos vacances ?

Fournissez une description claire de vos besoins en matière de soins. Si vous avez un plan de soins, veuillez le télécharger ici.

De quels outils avez-vous besoin pour cela ?

fauteuil roulant

chaise de douche

perroquet

lit haut/bas

ascenseur actif (stalift)

ascenseur passif (ascenseur)

facteur

Sinon, à savoir :

Pouvez-vous vous tenir debout de manière autonome (éventuellement avec une aide ou soutenu par 1 ou 2 personnes) ?

Pouvez-vous marcher au moins 10 mètres ? (éventuellement avec une aide ou soutenu par 1 ou 2 personnes)

J'utilise un fauteuil roulant

Mon fauteuil roulant est pliable

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