Nez-Care

الاسم الأول (كما هو مذكور في جواز السفر/بطاقة الهوية)

شارة تعريف

اللقب (كما هو مذكور في جواز السفر/الهوية)

حقل جديد

عنوان المراسلة (إذا كان مختلفًا عن عنوان السكن)

العلاقة مع مقدم الطلب

إذا لم يقدم مقدم الطلب هذا الطلب، اسم جهة الاتصال

حقل جديد

بريد إلكتروني

جهة الاتصال في حالات الطوارئ

البيانات الشخصية نطلب منك إكمال الأسئلة أدناه بصدق. نحن نتعامل مع هذه المعلومات بسرية. لقد استخدمت خدمات Nez-Care من قبل

و

ني

جنس

رجل

امرأة

وزني

طبيعة حالتك: كبار السن / الإعاقة الجسدية، وهي:

ما هي الرعاية التي تحتاجها أثناء إجازتك؟

ما هي الأدوات التي تحتاجها لهذا؟

كرسي متحرك

كرسي الاستحمام

ببغاء

سرير مرتفع/منخفض

المصعد النشط (ستاليفت)

المصعد السلبي (المصعد)

ساعي البريد

وإلا، أي:

هل تستطيع الوقوف بشكل مستقل (ربما بمساعدة شخص أو شخصين)

هل تستطيع المشي لمسافة 10 أمتار على الأقل؟ (ربما بمساعدة أو بدعم من شخص أو شخصين)

انا استخدم كرسي متحرك

كرسيي المتحرك قابل للطي

الموافقة على استخدام الصور: أمنح الإذن بمشاركة الصور التي أظهر فيها عبر قنوات التواصل الاجتماعي وموقع Nez Care SARL.

حقل جديد

الخيار 1

نموذج تسجيل Nez-Care 2025