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Wenn der Antragsteller diesen Antrag nicht einreicht, Name der Kontaktperson

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Ansprechpartner im Notfall

Personenbezogene Daten Wir bitten Sie, die folgenden Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten. Wir behandeln diese Angaben vertraulich. Ich habe die Dienste von Nez-Care schon einmal genutzt

Und

Nee

Geschlecht

Mann

Frau

Mein Gewicht

Die Art Ihrer Situation: Senioren/körperliche Behinderung, und zwar:

Welche Betreuung benötigen Sie im Urlaub?

Beschreiben Sie Ihren Pflegebedarf klar und deutlich. Wenn Sie einen Pflegeplan haben, laden Sie diesen bitte hier hoch.

Welches Werkzeug benötigen Sie hierfür?

Ansonsten nämlich:

Können Sie selbstständig stehen (ggf. mit Hilfsmittel oder mit Unterstützung von 1 oder 2 Personen)

Können Sie mindestens 10 Meter laufen? (ggf. mit Hilfsmittel oder unterstützt von 1 oder 2 Personen)

Ich benutze einen Rollstuhl

Mein Rollstuhl ist faltbar

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